El ingeniero Luis Carlos Arboleda Mejía, señaló que el trabajo que se viene realizando permite presentar un balance inicial bastante positivo en el objetivo de mejorar el funcionamiento de la entidad.

Al respecto, Arboleda Mejía se refirió al balance de las primeras conclusiones de la entidad promotora de salud, luego de asumir el cargo de Interventor, el pasado primero de junio. Indicó que durante el mencionado mes se llevó a cabo un diagnóstico a profundidad de la EPS, el que se consignó en un “Informe de Seguimiento y Monitoreo Preliminar”, el cual ya fue puesto en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, en el que se revelan aspectos que deben tener acciones correctivas y de mejoramiento inmediato, por lo que el funcionario señaló que en los próximos días se estará dando cierre al informe final sobre el estado de la EPS.

¿Cuáles son las conclusiones principales del informe de seguimiento y monitoreo preliminar de Emssanar, en términos administrativos, financieros, técnicos y jurídicos?

-“ Las conclusiones principales del informe de seguimiento y monitoreo preliminar de EMSSANAR EPS son las siguientes: En términos administrativos, se observa una falta de claridad en la estructura organizacional y en la definición de responsabilidades, frente a lo que ya la administración está implementando ajustes que mitiguen riesgos para la entidad en esta materia. En lo relacionado con los términos financieros, se evidencia una situación compleja en cuanto a la liquidez de la entidad, sin embargo, se han tomado los correctivos pertinentes para realizar la postulación de pagos. Mientras tanto en términos técnicos, se identifican limitaciones en el acceso a los servicios de salud por parte de los usuarios y se requiere fortalecer la red de prestadores y en  términos jurídicos, se observa una dispersión de responsabilidades y una falta de lineamientos claros que orienten el actuar de la entidad hacia una resolución de problemas de forma transversal que permita mitigar y controlar los riesgos jurídicos que se puedan desencadenar por elementos internos y externos a la entidad.

-Cuál es la conclusión del actual estado de los indicadores de habilitación financiera de la EPS?

“Según el informe, los indicadores de habilitación financiera de EMSSANAR EPS con corte al mes mayo de 2023, si bien aún son negativos, debido a las pérdidas incurridas en los últimos años, presentan una tendencia de mejora, la cual aporta a la disminución del déficit presentado hasta la fecha. Los resultados positivos obtenidos hasta el mes de abril de 2023 aportan a la disminución del déficit acumulado.

¿Dado que para la red de IPS la expectativa es muy  alta, cuál es el  estado de conciliación con los prestadores de servicios de salud?

En este punto se deben tener en consideración dos aspectos esenciales para entender el proceso. Por una parte, de la conciliación de cartera con las IPS, donde se tiene, a junio de 2023, una cartera de 1.1 billones de pesos ($1.157.700.074.985) con corte a marzo de 2023 con un valor conciliado de 1.0 billones de pesos ($1.085.234.981.723). Eso quiere decir que con corte 14 de junio del 2023 se tiene una conciliación de cartera del 94% respecto al valor y 69% respecto al número de acreedores. Por otra parte, en cuanto a acuerdos de pago, corte mayo de 2023, EMSSANAR EPS cuenta con 16 acuerdos vigentes de los 57 inicialmente firmados y con 23 acuerdos de pagos ante Supersalud. Como se puede apreciar la EPS avanza en este proceso y la administración brinda todas las garantías de diálogo para los proveedores, por lo que en parte se genera tranquilidad al sector.

¿Teniendo en cuenta la resolución de Supersalud sobre el giro de recursos a la EPS ¿qué otros pasos se han tomado para prevenir problemas con acreedores, deudores y otros terceros relacionados?

Es importante recalcar a la opinión pública el respaldo que la administración de la EPS tiene con las obligaciones de pago. En este sentido, se ha enfatizado por diferentes comunicaciones que el Agente Interventor está prestó en todo momento a dispensar la atención que requieran los proveedores por los mecanismos establecidos. También se ha advertido a los proveedores que para asuntos de pagos y cartera se tienen que comunicar exclusivamente con el interventor y que no existe ningún intermediario autorizado para este asunto. En el caso de la red de servicios se viene manejando la postulación de pagos en debida forma como lo establece la normatividad y las disposiciones de Supersalud. Así, en todo momento manifestamos la buena voluntad y la agenda abierta y transparente con los proveedores.

¿En el comportamiento de la experiencia del usuario, cuáles son en la actualidad las principales peticiones, quejas y reclamos, actualmente en la Eps?

-Según el informe, entre enero y mayo de 2023 se han radicado 25.384 PQRD, de las cuales 645 PQRD, equivalentes al 2.7%, se asocian a una Acción de Tutela. Los motivos principales de las acciones de tutela tienen alguna similitud con lo que se podría inferir que existe aproximación en los servicios de salud reclamados por el usuario, tanto por la vía administrativa (PQRD) como por la judicial (Tutela). De igual manera, se observa que el 97.3% de los usuarios que realizan la PQRD concluyen su trámite con la EPS, es decir, 24.739 PQRD. Los motivos interrelacionados con las quejas son principalmente la inoportunidad en la prestación del servicio y la inoportunidad en la autorización.

Las micro redes se pensaron con el fin de disminuir cargas para el usuario, ¿cuál es el estado del modelo de salud de la entidad y qué medidas se han implementado al respecto?

El impacto de la operación de las microredes y contratación de modelos por pago fijo, empieza a mostrar mejoras en los resultados en salud, medido a través de los indicadores definidos en el Modelo de Gestión Integral del Riesgo en Salud. Existen indicadores en salud que aún tienen desviaciones importantes especialmente en la captación y adherencia de usuarios a las rutas de promoción y mantenimiento y la detección temprana de patologías, como por ejemplo cáncer. La labor de las microredes es importante para lograr los resultados en salud, así como la mejora en la satisfacción de afiliados y la implementación de las redes integrales e integradas que define la normatividad. Sin embargo, es un proceso que está en marcha y deberá evaluarse.

En relación a los sistemas de información, el informe menciona la falta de interconexión entre los proveedores de software utilizados por la empresa. ¿Cuál es el impacto de esta falta de interconexión y qué se sugiere para abordar esta situación?

La falta de interconexión entre los proveedores de software dificulta el intercambio de información y la obtención de información en línea y en tiempo real. Además, la empresa ha intentado desarrollar software «in house» sin tener la experiencia, ni la planeación adecuada. Para abordar esta situación se realizarán acciones puntuales para implementar un plan de gestión de tecnologías de la información, contratar las soluciones de software más pertinentes para la operación, evaluar los proyectos de transición en términos de costo y riesgo operativo, y establecer mesas técnicas con los líderes de proceso para compartir experiencias y conocimientos.

Exigencias a cumplir

Teniendo en cuenta la nueva medida ¿cuáles son las ordenes que debe cumplir la EPS de cara a las exigencias de la Superintendencia Nacional de Salud?

-Emssanar EPS tiene un reto significativo ya que debe implementar varias mejoras en diferentes componentes. Así, en el componente técnico-científico, se evalúa, conforma y operativiza el modelo de micro redes y nodos, buscando brindar a los afiliados acceso a servicios de salud oportunos, seguros y pertinentes. Además, se implementan estrategias para garantizar la continuidad, acceso, oportunidad y seguridad en la prestación de servicios médicos y tecnologías en salud. En el componente financiero, se evalúan los estados financieros de la entidad, se realizan acciones de conciliación y pago de obligaciones pendientes con prestadores y se desarrolla una metodología adecuada para el cálculo de las reservas técnicas. También se llevan a cabo medidas de salvamento y estrategias de capitalización para recuperar la estabilidad financiera de la EPS. Por otro lado, se implementan procedimientos para identificar las causas relacionadas con las acciones de tutela y se ejecutan estrategias para disminuir su número. EMSSANAR EPS también continua con estrategias para evitar nuevas medidas cautelares y suspensión de procesos, así como el reintegro y destinación adecuada de activos constituidos en depósitos judiciales. Con estas acciones, buscamos mejorar su funcionamiento, corregir las desviaciones encontradas, y cumplir con las exigencias de la Superintendencia Nacional de Salud.

¿Cuál es el mensaje para los afiliados?

Es un mensaje de tranquilidad en primera instancia. Los servicios se continúan prestando por la red de IPS y los prestadores siguen recibiendo sus pagos. La medida prorrogada por un año, es una oportunidad para que la EPS demuestre su capacidad de mejora. La red de prestadores y las entidades territoriales son fundamentales en este proceso teniendo en cuenta que la apuesta colectiva debe ser la recuperación de la principal entidad promotora de salud del Suroccidente. EMSSANAR EPS es la entidad con mayor número de afiliados y representa un buen porcentaje de los recursos que recibe la red pública y privada de la región. Por tanto, el objetivo es que exista un acuerdo social compartido para la recuperación de la EPS.